· Competencia, Complacencia y Lesiones Fatales: la naturaleza contraintuitiva de las SIFs (lesiones serias y fatalidades)
Al analizar más de 400 informes de investigación de incidentes, Larry Wilson, autor de SafeStart y moderador de SafeConnection, descubrió que más del 45% de las muertes detalladas en los reportes de las empresas, se produjeron en personas mayores de 50 años. La mayoría de ellas tenían muchos años de experiencia en el cargo. Hallazgos similares acaban de ser divulgados en Gran Bretaña.
Para algunos, esto puede parecer contraintuitivo o que no parece probable. ¿No sería menos probable sufrir una lesión cuando se tiene más experiencia y más competencia? Y los trabajadores más jóvenes, con menos experiencia y formación, ¿no tendrían más probabilidades de lesionarse?.
Esto llevó a Wilson a recordar una conversación que tuvo hace más de 30 años con un trabajador de seguridad mucho mayor, que le dijo: "Larry, los jóvenes se lastiman mucho más que las personas mayores, pero son los mayores son los que mueren".
En ese momento, Wilson no entendía por qué, pero sabía que este era un tema en el que valía la pena investigar. Y, desafortunadamente, sigue siendo tan relevante como en aquella época, y por eso, invitó a ocho expertos para debatir sobre competencia, complacencia y lesiones serias y fatalidades (SIFs).
Wilson comenzó el panel preguntando a los expertos si notaron el mismo patrón con los trabajadores mayores que constituyen un mayor porcentaje de SIFs. La respuesta general fue “sí”. Para Ravindra Dhapola (Jefe de HSE, CSR y Sustentabilidad en Tata Coffee), esto tiene mucho sentido. “Con 20 años de experiencia, la complacencia se instalará. Entonces, un día algo sucede y hay un incidente grave”. Pero, ¿qué sería ese “algo”? ¿Qué convierte un día normal en el trabajo en uno desastroso?
Según Alex Carnevale (presidente de Dynacast International), no se trata de una sola cosa. “Varias cosas salen mal al mismo tiempo. Por ejemplo, los ojos o la mente del trabajador no estaban en la tarea y hubo desvíos de procedimiento, falta de EPP, etc.”
Pero, como señala Shankar Rajagopalan (Jefe en Sterling & Wilson Middle East Solar Energy), los incidentes no siempre se deben a condiciones inseguras. “Cuando haces algo por mucho tiempo, te vuelves incompetente subconscientemente”, dice. “Pero a veces no estás haciendo el trabajo correctamente al 100 %, por lo que también habrá ocasiones en las que seas subconscientemente incompetente y no te des cuenta de que te desvías del procedimiento.”
Jim Spigener (Director de Clientes de DEKRA) lo expresa de otra manera. Debido a que nuestro cerebro consume mucha energía, dijo, la evolución nos ha llevado a tratar de conservar la glucosa en la sangre, de modo que cuando la tarea es rutinaria, el cerebro no tiene que pensar en ella.
“Los incidentes graves a menudo ocurren en las operaciones de rutina. Es por eso que alguien con tanta experiencia puede terminar cometiendo un error potencialmente fatal”, dice. Cuenta que durante las dos primeras semanas que trabajó en una fábrica de cianuro, estaba aterrorizado. “Después de unos años, comencé a buscar fugas de cianuro con el olfato”.
En otras palabras: los seres humanos pueden acostumbrarse a cualquier nivel de riesgo. Dicho así, tiene sentido. Pero, para muchos, la idea de que alguien puede volverse complaciente con grandes cantidades de energía peligrosa es difícil de aceptar. “No han sido pocas las veces en las que un alto directivo me ha preguntado cómo alguien puede volverse complaciente con 13.800 voltios”, observa Larry Wilson. “Y siempre digo: 'De la misma manera que te vuelves lo suficientemente complaciente como para quedarte dormido al volante'”.
¿Es culpa de la rutina?
Si nuestros cerebros están programados para volverse complacientes, hay que hacer algo para evitar que esto suceda o mitigar sus efectos. Waddah Ghanem (director sénior, Fellow Board Directors Institute GCC), ofrece una posible solución. “La empresa puede implementar procesos para evitar este tipo de complacencia.
Si tienes a alguien que es muy bueno en lo que hace, eventualmente esa persona caerá en la rutina. Entonces, puedes hacer que ellos hagan otra cosa para cambiar esa rutina”. Alex Carnevale también recomienda el pensamiento catastrófico. “Tenemos que asumir que puede haber una infracción o algo mal a nivel personal.
Muy pocas veces fue la primera vez que el problema casi sucedió”, señala. Lo más probable es que a menudo escuches algo como "Oh, sí, casi lo hice una vez" o "Casi lo olvido una vez". Hay que asegurarse de que las personas no sean castigadas por informar estos cuasi accidentes.
Otro experto afirma que donde él trabaja, hacen con que los colaboradores que no son especialistas en seguridad y de otras áreas caminen por la planta y vean qué los hace sentir incómodos, porque esas son cosas que un trabajador puede dar por normales. Él cuenta que también preguntan a los colaboradores: “Si tu hijo estuviera trabajando en esta instalación, ¿dónde no te gustaría que trabajara? ¿Y por qué?"
Vigilancia contra los malos hábitos
Jack Jackson (consultor sénior de SafeStart) tiene una historia escalofriante sobre una SIF que ocurrió bajo su supervisión. El empleado era un contratista habitual que realizaba el mantenimiento de las rampas de acero. Cuando Jackson fue a verlo, notó que no estaba usando el equipo de seguridad. “Me acerqué a él y le pregunté si debería usar el EPP. Y me dijo: 'Llevo años haciéndolo así'". Entonces sonó la alarma para que se tomaran un descanso. Al regresar, Jackson fue a buscar al colaborador. Sólo después de permanecer un rato sobre la rampa se dio cuenta de que el colaborador estaba aplastado debajo de ella, bajo sus pies.
“Todo lo que podía pensar era: ¿Cómo podría alguien que ha estado haciendo esto durante años cometer un error como ese?”, dice. Para Jackson, es muy probable que las primeras veces que el colaborador hizo este trabajo pensara: “¿Y si esto se cae?”. Pero, después de una década más o menos, probablemente ya no pensaba en ello. El hombre sobrevivió, pero quedó paralizado del cuello para abajo y nunca volvió a hablar.
Si bien es un ejemplo extremo, la historia de Jackson muestra cómo el tema de la competencia y la complacencia puede complicarse aún más con los contratistas. Después de todo, ¿cómo se construye una cultura de resiliencia con estos trabajadores? Para Hari Kumar (Director de HSE y Aseguramiento de Emirates National Oil Company), este es un gran desafío. Señala que no es ningún secreto que los contratistas suelen ser el eslabón más débil, y que en su empresa hay una tasa de incidencia mucho más alta entre los contratistas que entre los colaboradores permanentes. “Cuando se trata de prevenir las SIFs, no podemos distinguir entre ambos, pero cuando los recursos y el tiempo son limitados, la prioridad la tiene realmente el propio personal.”
Entonces, para equilibrar esta tendencia, han asignado más recursos en monitorear a los contratistas en su lugar de trabajo, pasando de 3 a 11 oficiales de seguridad que están allí para actualizar a los contratistas sobre los procedimientos y asegurarse de que sean competentes.
Ravindra Dhapola también enfatiza la importancia de capacitar a los gerentes que trabajan en estrecha colaboración con el campo y las operaciones para monitorear el comportamiento de los trabajadores. “No podemos simplemente decir 'los capacitamos, ahora es su responsabilidad'. Tenemos que salir y asegurarnos de que lo estén haciendo”.
Competencia frente a complacencia
Aunque a primera vista las lesiones fatales parecen contraintuitivas, cuando se profundiza en las razones de estos incidentes comienzan a tener más sentido. Con la experiencia llega la complacencia, y con suficiente complacencia, eventualmente sucede algo inesperado: todas las situaciones cotidianas tienen el potencial de escalar un pequeño error, como una pérdida de equilibrio, a una SIF.
Sin embargo, no podemos desacreditar la importancia de la competencia. No queremos electricistas, mecánicos, operadores de grúas o incluso conductores de montacargas incompetentes. Esto es especialmente cierto cuando se trata de contratistas: tenemos que asegurarnos de que todos sean debidamente capacitados, certificados y que hagan su trabajo correctamente. Esto también es vital.
Una de las ideas era modificar el diseño del trabajo para que los trabajadores no cayeran en rutinas monótonas. Tomarse en serio cada informe de cuasi accidente también puede ayudar a evitar que se produzcan incidentes más graves. En otras palabras, la situación está lejos de ser irremediable. Podemos hacer mucho más para evitar que la complacencia cause SIFs.
Desde el punto de vista de Larry Wilson, aunque el error humano es inevitable o impredecible, los estados físicos y emocionales que lo causan no lo son. “Sabes cuándo es probable que estés cansado cada día, y probablemente te sentirás mejor en cinco o diez minutos. Sabes cuándo es probable que tengas prisa. Sabes quién o qué te hace sentir frustrado y también puedes predecir, con bastante precisión, cuándo es probable que te vuelvas complaciente o entres en piloto automático", afirma.
“Así que todo lo que tienes que hacer es pensar en los cuatro estados (prisa, frustración, fatiga y complacencia), especialmente en la complacencia, ya que no puedes darte cuenta en el momento en que sucede. Y pregúntate, en una escala del uno al diez, hasta qué punto eres complaciente con ese trabajo o esa tarea". Según Wilson, podemos vencer la complacencia, pero tenemos que poner las herramientas para hacerlo en manos del trabajador. “No va a suceder simplemente colocando carteles que digan 'Piensen en la seguridad'”, concluye.
Resumen:
● En más de 400 informes detallados de investigación de incidentes, hay una estadística que parece contraintuitiva: más del 45% de las muertes reportadas se produjeron en personas mayores de 50 años. Y la mayoría de ellas tenían muchos años de experiencia en sus funciones.
● Parece contradictorio, pero, contrariamente a la creencia popular, las mayores víctimas de accidentes mortales no son los trabajadores jóvenes e inexpertos, sino los mayores y con más experiencia.
● La razón es la complacencia. Cuando haces algo durante mucho tiempo, dejas de pensar en los riesgos inherentes a esa tarea. A veces, hay un ingrediente extra: las desviaciones de procedimiento. Es decir: puedes ser complaciente y al mismo tiempo no estar haciendo bien tu trabajo.
● Los incidentes graves suelen producirse en operaciones rutinarias. Es por eso que un trabajador experimentado puede terminar cometiendo un error potencialmente fatal.
● Incluso los trabajadores que son muy buenos en lo que hacen pueden caer en la rutina. Para evitar estos accidentes, la empresa debe definir procesos que combatan la complacencia.
● Cuando se trata de prevenir Lesiones Serias y Fatalidades (SIFs), no se debe diferenciar entre contratistas y colaboradores permanentes. Todos necesitan recibir una formación adecuada.
● También es importante capacitar a los gerentes para monitorear el comportamiento de los trabajadores. Su responsabilidad no termina una vez impartida la formación.
● Todas las situaciones cotidianas pueden hacer que un pequeño error, como una pérdida de equilibrio, se convierta en una LSF.
● Cambiar el diseño del trabajo para evitar que los trabajadores caigan en la rutina suele ser una estrategia eficaz para combatir la complacencia. Tómese también en serio todos los informes de cuasi accidentes.
● Y hay otra solución muy simple: vigilar los cuatro estados, especialmente la complacencia. La complacencia no es invencible. Pero, para que esto funcione, hay que poner las herramientas para hacerlo en manos del trabajador.
